Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Местное время, Нижневартовск, 18 ноября 2021 г.

Помощь страховых представителей в сфере ОМС в режиме 24/7

287 просмотров

Право на бесплатное оказание медицинской помощи есть у всех граждан, имеющих полис обязательного медицинского страхования (ОМС).

Однако, как показывает практика, многие пациенты не знают полного объема прав, которые дает им полис ОМС, или не представляют, как добиться исполнения гарантий, не знают, что делать, если сталкиваются в медицинской организации с отказом, затягиванием сроков обследования или лечения.

Для решения этих задач у каждого пациента есть страховой представитель.

С 1 июля 2016 года начал поэтапно развиваться трехуровневый институт страховых представителей. Так начали свою работу страховые представители первого уровня - сотрудники контакт-центров страховых медицинских организаций, с 2017 года - второго уровня и с 2018 года - третьего уровня.

Институт страховых представителей является важным этапом в создании системы защиты прав застрахованных лиц, единой на всей территории нашей страны. Страховые представители первого уровня - это специалисты контакт-центров, которые круглосуточно консультируют и информируют обратившихся по телефону по вопросам обязательного медицинского страхования, проводят телефонные опросы. Номер телефона контакт-центра своей страховой медицинской организации можно посмотреть на полисе ОМС.

Страховые представители второго уровня - это специалисты страховой медицинской организации, прошедшие специальное обучение, на которых возложена работа по информированию застрахованных лиц и их информационному сопровождению при получении медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий, а также защиты прав и законных интересов граждан в сфере ОМС.

Страховые представители третьего уровня - это врачи - эксперты страховой медицинской организации, которые проводят экспертизу качества лечения и определяют, были ли нарушены права пациента. В случае поступившей от пациента жалобы - принимают меры по ее устранению. По результатам проведенных контрольно-экспертных мероприятий информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях. Страховые представители третьего уровня контролируют фактическое получение медицинской помощи в медицинских организациях и соблюдение законных прав застрахованных лиц на получение гарантированной бесплатной и доступной медицинской помощи, в том числе пациентов с онкологическими заболеваниями, анализируют своевременность плановых госпитализаций.

При обращении по вопросам обязательного медицинского страхования и бесплатного оказания медицинской помощи страховой представитель страховой медицинской организации разберется с каждой конкретной ситуацией при активном взаимодействии с медицинскими организациями, а именно:

предоставит информацию, в том числе о праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, а также о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования;

проинформирует о необходимости прохождения диспансеризации;

проконсультирует по вопросам оказания медицинской помощи;

сообщит об условиях оказания медицинской помощи и наличии свободных мест для госпитализации в плановом порядке; .поможет выбрать медицинскую организацию, в том числе оказывающую специализированную медицинскую помощь.

Кроме того, обращаться к страховому представителю необходимо в случаях, если:

отказали в записи на прием к врачу-специалисту при наличии направления лечащего врача;

необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС;

нарушены сроки ожидания медицинской помощи;

отказали в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, предусмотренных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в ХМАО- Югре;

предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;

предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги; имеются претензии к медицинской организации;

в иных случаях, когда права застрахованного лица нарушаются.

Страховой представитель обязан не только разобраться в сложившейся ситуации, но и принять активное участие в ее разрешении.

В обязанности страхового представителя также входит проведение анкетирования о качестве организации диспансеризации и медицинской помощи в целом.

Страховые представители также осуществляют свою деятельность в медицинских организациях по графику, размещенному на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа-Югры. Застрахованный гражданин, и даже гражданин без страхового полиса, может обратиться с любым вопросом, касающимся медицинской помощи или обязательного медицинского страхования.

За защитой нарушенных прав в сфере обязательного медицинского страхования к страховому представителю можно обратиться устно или письменно. Название страховой медицинской организации, контактные телефоны для обращения указаны в полисе ОМС.

Также получить консультацию можно, позвонив по телефонам «горячей линии» страховых медицинских организаций:

Ханты-Мансийский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС» тел. 8-800-555-10-01. Югорский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - тел. 8-800-100-07-02. Филиал ООО «Капитал МС» в ХМАО-Югре - тел. 8-800-100-81-02.

Дмитрий БАЖЕНОВ, директор Нижневартовского филиала территориального фонда ОМС Ханты-Мансийского автономного округа-Югры

В материале упоминаются: Компании, организации: АльфаСтрахование-ОМС 501 Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 193 СОГАЗ-Мед 924 Ханты-Мансийский ОФОМС 22

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »